Behandeling
Verschillende technieken
Een abdominaal chirurg verricht ingrepen in de buik (= abdomen).
In bovenstaande gedeelte wordt een overzicht gegeven van frekwent uitgevoerde ingrepen in de buik.
Elke ingreep is vrij ingrijpend voor de patiënt, zodat duidelijke informatie en een eerlijke arts-patiënt relatie belangrijk is.
Voor de buikoperaties kunnen verschillende technieken worden gebruikt.
Er is een onderscheid tussen een open procedure en een minimaal invasieve procedure.
Open procedure
Bij een open procedure wordt er een klassieke, soms vrij grote, insnede gemaakt. Voor complexe procedures of procedures waarbij het gevoel van de handen nodig is, is dit de beste benadering.
Dit geldt ook voor operaties in een al zwaar bewerkte buik (al meerdere operaties) of als er een grote massa/tumor verwijderd moet worden.
Laparoscopie
In andere gevallen is minimaal invasie chirurgie eleganter omdat er kleinere insnedes worden gebruikt. Die kleinere sneetjes geven minder pijnklachten waardoor de patiënt over het algemeen sneller normaal kan bewegen, doorademen en hoesten. Daardoor herstelt de patiënt doorgaans met wat meer comfort. De kans op wondinfecties is ook kleiner bij kleinere sneetjes.
Bij de minimaal invasieve procedures maken we onderscheid tussen laparoscopie (“kijkoperatie”) en robotchirurgie. Bij de kijkoperatie houdt een cameraman/vrouw de camera vast en gebruikt de chirurg enkele sneetjes om eenzelfde operatie uit te voeren als bij de open procedure. De chirurg en het team kijken op een TV-sherm en hebben daardoor een 2D-beeld. Een goed geoefend chirurg weet hoe de anatomische structuren liggen en “kent” de derde dimensie (dieptezicht).
Robotchirurgie
Bij de robotchirurgie zijn de insnedes grotendeels hetzelfde als bij laparoscopie, maar nu zit de chirurg in een aparte console en bedient hij/zij met pedalen ook de camera. De chirurg heeft een 3D-beeld en kan zelf in- en uitzoomen. De operatie kan mogelijks nog iets preciezer worden uitgevoerd dan bij een “kijkoperatie”, hoewel dit nooit in grote klinische studies bewezen is.
De robot wordt daardoor vooral gebruikt bij operaties waarbij een stabiel, 3D camera-beeld voordelen biedt en bij operaties op moeilijk te bereiken plaatsen waar inzoomen door de chirurg belangrijk is.
Prof. Joep Knol beheerst de drie technieken, waarbij hij zich vooral toelegt op minimaal invasieve procedures.
Hij is hiervoor ook teacher op nationale en internationale cursussen.
Het colon en rectum zijn weergegeven in Oranje
Rectumchirurgie wordt bemoeilijkt door werken in een nauwe trechter
Colorectaal
Aandoeningen van de dikke darm zijn globaal in 4 grote groepen te verdelen:
1. Colorectale tumoren
2. Acute ontstekingsziekten
3. Chronische ontstekingsziekten
4. Functionele afwijkingen
Voor al deze aandoeningen is een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk om optimale zorg te verzekeren. Een operatie is maar een eventuele eindbehandeling van een gezamenlijke aanpak.
Natuurlijk zijn er meer zeldzame aandoeningen, die niet onmiddellijk in een van deze groepen te plaatsen zijn.
Colorectale tumoren
Een kwaadaardigheid van de dikke darm (colon) of endeldarm (rectum) is doodsoorzaak nummer drie onder de kankers. De incidentie neemt gelukkig wel wat af door nationale screeningsprogramma’s, waardoor poliepen eerder worden vastgesteld, optimaal voordat het uitgroeit tot een kwaardigheid (kanker). Toch is het zo dat ook een aanzienlijk deel van de mensen een uitzaaïng heeft op het moment van de diagnose.
Behandeling
Chirurgie blijft de hoeksteen van de behandeling van een colorectale tumor.
Bij alle operaties dient het aangetaste deel van de darm verwijderd te worden, met daarbij ook de bloedvaten en klieren waarlangs tumorcellen zich kunnen verspreiden; bij het colon noemen we dit het mesocolon, bij rectum het mesorectum.
De kwaliteit van de chirurgie wordt deels bepaald door de volledigheid van wegname van meso-colon/rectum.
Elke operatie heeft een risico, maar vrij specifiek voor colon en rectumchirurgie is er de kans op een naadlekkage; dus op de plaats waar de twee stukken darm weer aan elkaar zijn gezet. Elke chirurg probeert dit cijfer zo laag mogelijk te houden; als het optreedt is snelle reinterventie meestal nodig.
De operaties kunnen in 90% van de gevallen via minimaal invasieve chirurgie (laparoscopie of robotchirurgie) worden verricht.Gemiddeld duren de operaties 2-3 uur, afhankelijk van de plaats in de buik en de uitgebreidheid van het letsel.
Na de operatie is het soms nodig om chemotherapie te voorzien, afhankelijk van het stadium van de tumor en de aan- of afwezigheid van aantasting van lymfeklieren.
Rectumchirurgie is meer complex omdat dit manoeuvreren is in de trechter van het bekken.
Daarbij moet ook steeds rekening worden gehouden met nabij gelegen, grote bloedvaten en belangrijke zenuwen die invloed hebben op de “pelvic happiness” (cfr. Professor Bill Heald), dwz plasfunctie, stoelgangsfunctie en sexuele functie. Tenslotte moet ook steeds een inschatting gemaakt worden of de sluitspier bewaard kan blijven en nog op een goede manier zal functioneren. Het betreft dus een zeer specifiek gedeelte van de colorectale chirurgie.
Door transanale rectumchirurgie (zie “Thesis”) te combineren met laparoscopische of robotchirurgie, kan soms meer sluitspiersparende chirurgie worden aangeboden.
Rectumchirurgie duurt gemiddeld 3-4 uur en de patiënten blijven meestal 5-7 nachten in het ziekenhuis.
Acute ontstekingsziekten
De meest gekende colorectale ontstekingsziektes zijn een acute appendicitis (“blinde darm”) en een diverticulitis.
Appendicitis
Een blinde darmontsteking is meest frekwent op jonge leeftijd, nl. rond de puberteit.
Een plots ontstane pijn ter hoogte van de rechter onderzijde van de buik wijst meestal op een acute appendicitis, zeker als het voorkomt in combinatie met vervoerspijn (pijn bij rijden over de hobbels in de weg), koorts en verminderde eetlust. Vanaf het moment van het ontstaan, neemt de pijn meestal geleidelijk aan toe. De diagnose lijkt eenvoudig, maar natuurlijk is een meer aspecifiek verloop mogelijk.
Soms kan een acute appendicitis worden behandeld met antibiotica, maar meestal is een appendectomie (verwijderen van de appendix) nodig.
Dit gebeurt meestal met een kijkoperatie.
Een kijkoperatie heeft als voordeel dat er kleinere sneetjes worden gemaakt zodat er na de operatie minder pijn is en activiteiten sneller hernomen kunnen worden. De buik kan ook in zijn geheel worden bekeken, zodat andere oorzaken van de pijn kunnen worden uitgesloten. Ook is de kans op wondinfecties kleiner
De operatie duurt meestal 30-60 minuten en de patiënten blijven meestal 1-3 nachten.
Soms is een langer verblijf nodig om antibiotica door te geven.
Diverticulitis
Een diverticulitis ontstaat door ontsteking van blaasjes (divertikels) op de dikke darm. Van de mensen die ouder zijn dan 60 jaar, heeft meer dan de helft divertikels, maar de meerderheid heeft nooit klachten.
Een diverticulitis treedt het meest frekwent op in de laatste bocht van de dikke darm (sigmoid), gelegen aan de linker kant van de buik. Een sigmoid diverticulitis lijkt daarom een beetje op een “linker appendicitis”. Buiten vrij acute pijn, kan er vervoerspijn en koorts zijn.
Meestal kan een behandeling thuis gebeuren, maar soms is een opname in het ziekenhuis nodig.
De behandeling is zoveel mogelijk conservatief, dwz met relatieve rust, antibiotica en restenarme voeding op het acute moment. Enkel bij terugkerende klachten of bij complicaties moet er worden geopereerd. Om het probleem beter in kaart te brengen dient meestal een CT-scan van de buik te gebeuren, soms een darmonderzoek/coloscopie.
De operatie houdt in dat het zieke darmgedeelte verwijderd wordt, waarna de uiteinden weer aan elkaar kunnen worden gezet (meestal bij geplande ingreeop) of de darm tijdelijk naar buiten moet worden gebracht als een stoma (soms in acute omstandigheden of bij lekkage van de naad).
De operatie duurt in geplande omstandigheden gemiddeld 90 minuten en de patiënten blijven meestal 3-4 nachten. Een opname en het verloop in acute omstandigheden is minder voorspelbaar en kan langer duren.
Chronische ontstekingsziekten
De ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa zijn chronische ontstekingsziekten.
De ziekte van Crohn kan in het gehele maag- en darmstelsel voorkomen terwijl Colitis Ulcerosa zich beperkt tot aantasting van de dikke darm.
Bij beide ziekten wordt er zoveel en zolang mogelijk een conservatieve houding aangenomen, waarbij medicatie een belangrijke rol kan spelen. Een operatie wordt enkel uitgevoerd in geval van onvoldoende effect van medicatie of in geval van complicaties.
In dat geval moet het aangetaste stuk darm worden verwijderd of verbreed (igv de ziekte van Crohn).
Functionele afwijkingen
Onder functionele afwijkingen verstaan we een minder goede functionele werking van de darm. Dit bestaat vaak uit een zeer traag werkende darm of een slechte uitdrijving (dyschezie). Een operatie is maar een laatste redmiddel als andere behandelingen (verandering van eet- of leefgewoonten, of medicatie) niet helpen. Dan nog zal de functie verminderd blijven, maar soms toch een betere levenskwaliteit geven.
Een ander functioneel probleem is incontinentie, waarbij stoelgang of wind (flatus) niet goed kan worden tegenhouden. Onderzoek naar de oorzaak van dit probleem is cruciaal vooraleer een goede behandeling kan worden gekozen. Ook hier is chirurgie meestal niet een eerste optie.
Proctologie
Ziekten van de anus en het anaal kanaal komen vrij vaak voor en eigenlijk op alle leeftijden.
Meest frekwent zijn dat:
- Hemorroiden (= aambeien)
- Fissuur (= kloof)
- Abces
Elk probleem heeft zijn eigen tijdsverloop en klachtenpatroon, waardoor een diagnose meestal makkelijk gesteld kan worden. Alle drie de problemen kunnen ongemak, pijn en bloeding geven.
Een goed klinisch onderzoek kan duidelijkheid geven, waarbij ook andere problemen kunnen worden uitgesloten, zoals een tumor of een werkelijke sepsis.
Behandeling
Een peri-anaal abces (abces in de buurt van de anus) moet gedraineerd worden om pus te evacueren en om de resterende holte leeg te laten lopen. Daardoor verminderd de druk en de pijn. Een fissuur kan meestal behandeld worden door aanpassing van voedings- en leefgewoonten, soms met zalf en nog minder vaak door een operatie. Hemorroiden met symptomen kunnen ambulant behandeld worden met infrarood-behandeling, het plaatsen van elastiekjes of inspuitingen. Als dat onvoldoende helpt of als de pijn te hevig is, kan chirurgie worden overwogen.
De buitenkant van de anus is rijk bezenuwd en daardoor pijnlijk bij behandeling; bij behandeling in de anus zijn de pijnklachten na een operatie vaak beperkt.
De meeste operaties kunnen in dagziekenhuis gebeuren. Thuisverpleging is soms nodig en een controle op de raadpleging wordt vaak voorzien na 7-10 dagen.
Sleeve gastrectomie
Gastric bypass
Obesitas
In België komen twee groepen mensen in aanmerking voor bariatrische chirurgie (chirurgie voor obesitas), nl.
- Morbiede Obesitas (BMI meer dan 40 kg/m2)
- Ernstige Obesitas (BMI meer dan 35 kg/m2) in combinatie met 1 of meerdere risicofactoren/co-morbiditeiten (suikerziekte, medicameteus behandelde hoge bloeddruk, of bewezen slaapapnoe), eerder gefaalde conservatieve behandeling en bereidheid tot levenslange opvolging
Een multidisciplinaire benadering is essentieel voor een goed resultaat en ook een veilig en gezond gewichtsvelies. Ook is levenslange inname van vitaminen en calcium nodig. Vaak is een inname van ijzersupplementen nodig.
Bovendien is levenslange discipline belangrijk om het behaalde resultaat te behouden.
Met bariatrische chirurgie bestaat de kans om gemiddeld 50-75% van het overgewicht te verliezen (overgewicht = huidig gewicht – ideaal gewicht). Dit moet geleidelijk gaan om het lichaam tijd te geven om gezond te blijven. Het gewichtsverlies zorgt er meestal ook voor dat bestaande co-morbiditieten beteren of genezen.
Behandeling
Dr. Knol voert al jaren bariatrische chirurgie uit en werkt hiervoor samen met een multidisciplinair team van het Obesitascentrum. Dit gebeurde altijd in samenwerking met een Obesitascoördinator, die als centraal aanspreekpunt geldt en mede verantwoordelijk is voor kwaliteitsvolle zorg. Hij voert de twee meest uitgevoerde operaties voor Obesitas uit, nl. de Sleeve Gastrectomie (bovenste afbeelding) en de Gastric Bypass procedure (onderste afbeelding).
Beide operaties gebeuren meestal met een kijkoperatie.
Een kijkoperatie heeft als voordeel dat er kleinere sneetjes worden gemaakt zodat er na de operatie minder pijn is en activiteiten sneller hernomen kunnen worden. Ook is de kans op wondinfecties kleiner. Bij de laparoscopische techniek worden er 5 kleine sneetjes gemaakt.
De operatie duurt gemiddeld 60 minuten en de patiënten blijven meestal 1-2 nachten in het ziekenhuis.
Reflux
Gastrooesofagale (zure) reflux (GERD = GastroEsophageale Reflux Disease) is een veel voorkomend probleem, dat bij ongeveer bij 20% van de volwassenen voorkomt. Als de diagnose is gesteld door de gastroenteroloog, is meestal een aanpassing van levensstijl nodig (vaak gewichtsverlies) en ook een medicamenteuze behandeling met PPI’s (protonpomp inhibitoren) om het zuur te neutraliseren.
Voor patiënten waarbij deze conservatieve behandelingen niet helpen, of die bijwerkingen hebben van de medicamenten, kan een chirurgische behandeling worden overwogen. Dit geldt ook voor zeer grote breuken, die voor complicaties kunnen zorgen.
Elk geval dient afzonderlijk besproken te worden in een multi-disciplinair overleg.
Behandeling
De beste optie bij patiënten met een laag of normaal gewicht is een Nissen-procedure, waarbij met de eigen maag een kraagje wordt gemaakt rond de slokdarm.
Dit kraagje werkt als een klepje, waardoor het zuur niet meer terugloopt in de slokdarm.
Als GERD voorkomt in combinatie met morbiede obesitas (BMI meer dan 40) kan gekozen worden voor een gastric bypass procedure. Daarvoor dienen meerdere andere consulten en technische onderzoeken te gebeuren, alsook een multidisciplinair overleg.
Meestal kunnen beide ingrepen met een kijkoperatie worden verricht. Een kijkoperatie heeft als voordeel dat er kleinere sneetjes worden gemaakt zodat er na de operatie minder pijn is en activiteiten sneller hernomen kunnen worden. Ook is de kans op wondinfecties kleiner. Bij de laparoscopische techniek worden er 4-5 kleine sneetjes gemaakt.
De operatie duurt meestal 60-90 minuten en de patiënten blijven meestal 1-3 nachten.
Galstenen
De galblaas is een klein zakje, gelegen aan de onderkant van de lever.
Het galvocht wordt aangemaakt in de lever en wordt, tussen de maaltijden in, opgeslagen in de galblaas. De lever produceert gemiddeld een liter galvocht per dag.
Als er eten in de maag komt, trekt de galblaas samen zodat er ongeveer 100 ml. gal naar de dunnedarm wordt afgegeven. Gal helpt vooral in de vertering van vet.
Door een onevenwicht tussen het cholesterol-gehalte en het galpigment kunnen er kristalletjes worden gevormd in de galblaas, die kunnen aangroeien tot galstenen.
Afhankelijk van de samenstelling van de galsteen spreken we van cholesterolstenen, gemengde stenen, of pigmentstenen.
Op oudere leeftijd heeft een groot deel van de mensen galstenen, maar niet iedereen krijgt er last van. Symptomatische galstenen komen het meest voor bij vrouwen rond de 40 jaar, en meer in geval van blond hair. Dus FFF: Female, Forty and Fair.
Klachten kunnen bestaan uit terugkomende abdominale koliekpijnen (hevige buikpijn die in golven komt en bewegingsdrang geeft), onsteking van de galblaas (cholecystitis), icterus (gele kleur van het gelaat in combinatie met bleke ontlasting igv stenen in de hoofdgalweg), ontsteking van de pancreas (pancreatitis) of van de hoofdgalweg (cholangitis).
Behandeling
Als galstenen zorgen voor klachten, is het best om de galblaas te verwijderen (cholecystectomie). Dit gebeurt meestal met een kijkoperatie.
Een kijkoperatie heeft als voordeel dat er kleinere sneetjes worden gemaakt zodat er na de operatie minder pijn is en activiteiten sneller hernomen kunnen worden. Ook is de kans op wondinfecties kleiner. Bij de laparoscopische techniek worden er 4 kleine sneetjes gemaakt.
De galblaas, waar de steentjes of gruis inzitten, wordt als geheel verwijderd, terwijl de galwegen zelf ter plaatse blijven.
De operatie duurt meestal 30-60 minuten en de patiënten blijven meestal 0-1 nachten.
Breuken
Een breuk is het naar buiten komen van buikinhoud doorheen een zwakke plek van de buikwand. Die zwakke plek kan een vroeger litteken zijn, maar daarnaast zijn er een aantal natuurlijke zwakke plekken.
De navel is bijvoorbeeld zo’n plek, omdat daar ooit de navelstreng zat. Ook de lies is een zwakke plek, zodat daar makkelijk een liesbreuk kan optreden. Omdat bij de geboorte de teelbal bij de man afzakt naar de balzak (scrotum) is dit een traject dat vroeg of laat tot een liesbreuk kan leiden; daardoor komen liesbreuken meer voor bij mannen dan bij vrouwen.
Breuken kunnen ongemak en soms pijn geven. Bij een minderheid van de gevallen kan het leiden tot complicaties, zoals een darminklemming met daardoor een darmobstructie. Ongemak of het risico op een complicatie zijn redenen om te opereren.
Een breuk is meer een mechanisch probleem dan een echte ziekte, zodat er ook geen echt therapeutisch alternatief is dan een operatie.
Behandeling
Een chirurgische behandeling wordt tegenwoordig bijna altijd verricht met behulp van een mesh (= netje).
Voor een liesbreuk kan gekozen worden voor een open herstel (herstel volgens Lichtenstein), waarbij via een insnede van 4-7 cm. de breuk kan worden teruggeduwd en een netje kan worden ingehecht. Een alternatief is een minimaal invasief herstel (laparoscopie/robot), waarbij via drie kleine insnedes van 0.5-1.5 cm. dezelfde operatie kan worden uitgevoerd; wel is er het voordeel dat via dezelfde kleine insnedes een herstel aan de twee kanten kan worden verricht, terwijl dat bij de Lichtenstein-procedure een extra insnede aan de andere kant vereist.
Voor navelbreuken of andere kleine breuken wordt best een insnede gemaakt op de plaats waar de breuk gelocaliseerd is. Per patiënt moet worden bepaald of er wel of geen netje bij het herstel gebruikt wordt.
Grotere breuken zijn moeilijker te herstellen en vereisen het gebruik van een groter net. Hierbij kan ook gekozen worden voor een insnede over de gehele lengte van de breuk (open herstel) of een minimaal invasie operatie in selectieve gevallen; omdat bij robotchirurgie ook makkelijker naar boven, naar “het plafond”, kan worden gekeken en gewerkt, is deze techniek soms een voordeel en dus zeer bruikbaar.
Bij herstel van kleine breuken (oa. liesbreuk, navelbreuk) is meestal geen overnachting in het ziekenhuis nodig, weliswaar afhankelijk van de leeftijd, sociale status en gezondheidsrisico’s van de patient. Voor de grotere breuken is het soms nodig om enkele nachten in het ziekenhuis te blijven.